診療・PET検査・がんゲノム検査・セカンドオピニオン外来の予約フォーマットはこちらです。
診療予約申込書
【予約受付時間】
平日(月〜金)8:30〜17:00
※祝祭日・年末年始をのぞく
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診療予約の受付は、紹介元医療機関から直接お申し込みいただいた場合に限ります。
患者さんご本人(ご家族)から直接予約のお申し込みは受付けておりません。
申込書にご記入いただいた個人情報につきましては、当院の予約取得業務以外の目的で使用することはありません。
診療予約申込書【医科】 | 診療予約申込書(医科) [PDF] 2024.08更新 | 診療予約申込書(医科) [Excel] 2024.08更新 |
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診療予約申込書【歯科】 | 診療予約申込書(歯科) [PDF] 2024.03更新 | 診療予約申込書(歯科) [Excel] 2024.03更新 |
加齢画像外来検査依頼書(兼) 診療情報提供書 |
PDFダウンロード 2023.05.16更新 |
Excelダウンロード 2023.05.16更新 |
PET検査依頼書 | PDFダウンロード | Excelダウンロード |
CT/CBCT連絡票【歯科】 | PDFダウンロード2023.05更新 | Excelダウンロード2023.05更新 |
B型・C型肝炎用 診療情報提供書 |
PDFダウンロード2023.05更新 | Excelダウンロード2023.05更新 |
セカンドオピニオン外来
セカンドオピニオン 外来のご案内 |
PDFダウンロード 2021.01.19更新 |
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申込書(様式1) | PDFダウンロード 2023.10更新 |
Excelダウンロード 2023.10更新 |
がん遺伝子パネル検査
※がんゲノム検査のご予約については、申込方法が異なりますのでご注意ください。
(がんゲノム(がん遺伝子パネル)検査紹介方法はこちら)
令和4年4月1日より、がん遺伝子パネル検査予約担当係の連絡先が変更になります。詳しくはこちらをご覧ください。