東北大学病院

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心療内科

対象疾患と診療内容

診療対象は心理社会的ストレスによって発症もしくは増悪する内科疾患です。特定の臓器だけでなく、内科を中心にしながらもその他の診療科も含む身体各臓器がストレスの影響を受けている時に心療内科の診療が効果を発揮します。全国的には心療内科では循環器、呼吸器、消化器、内分泌、代謝、腎泌尿器、神経、血液、免疫、アレルギーなど内科疾患を中心に、疼痛、婦人科、耳鼻科、皮膚科その他の各疾患群にもストレスが関与している場合に対応しています。以下に東北大学で特に頻度が高い疾患群への診療を解説します。

消化器疾患

 消化器症状が持続するにもかかわらず、内視鏡、消化管造影、CTなど一般的な検査では異常が見つからないものを機能性消化管障害と呼びます。【過敏性腸症候群】や【機能性ディスペプシア】がその代表です。それだけでなく、機能性便秘、機能性下痢、中枢性腹痛症候群、機能性食道障害など、多くがストレス関連疾患の要素を持っています。慢性に経過するため、患者さんの生活の質(QOL)が著しく低下する病態です。機能性消化管障害を医療従事者側が比較的軽い病態と考えているのに対し、患者さん側が極めて重大に感じている”unmet medical needs”であることも判っています。機能性消化管障害では、ストレスを受けてから脳機能が変化し、消化管が影響を受ける脳→腸の病態経路があります。それだけでなく、各臓器の信号が脳に伝達されて脳機能が変化する腸→脳の経路が病態形成を担っています。これらの病態は、消化管機能検査と脳機能画像を用いて明らかにできます。このため、機能性消化管障害はストレス関連疾患全般に応用可能なモデル病態と見なされています。これらに対しては、消化管内圧測定、胃電図、バロスタット、マーカー消化管通過時間測定、脳機能画像、遺伝子多型分析、バイオマーカー、計量心理学的評価など、国内で最も充実した評価システムを用いて評価と診断を行っています(図1)。治療法としても、薬物療法だけでなく、自律訓練法、交流分析法、認知行動療法、絶食療法を行っています。東北大学病院心療内科の機能性消化管障害に関する診療・研究レベルは世界的に高い評価を得ています。
 機能性消化管障害に似ていますが、明瞭な消化管運動異常を示す疾患群には消化管機能検査が必要です。この消化管運動異常症の代表は、【慢性偽性腸閉塞(CIPO)】や【重症便秘】などの小腸・大腸運動異常、【ガストロパレーシス】などの胃運動障害、【食道アカラシア】や【膠原病による食道運動障害】などの食道運動異常などです(図2)。治療は、食道アカラシアに対しては、バルーンを用いた食道拡張術を施行しています。これらの疾患群の根本には筋層間神経叢変性などがありますので、外科、内科各科、総合病院と連携します。

摂食障害

 【神経性やせ症】(拒食症)、【神経性過食症】は、やせている状態を美とみなす社会風潮の影響を受け、思春期の女性が罹患する【摂食障害】です。これらは、急激な栄養低下が生じるか病悩期間が長引くと、横紋筋融解、心不全、腎不全、脳萎縮、骨粗鬆症、骨髄膠様変化、消化管運動異常などが生じ、生命の危険を伴う疾患群です。最近は男性や20代以上の年齢層でも多くなっています。若い女性で食事量が不足し、低体重性の無月経がある時は、神経性やせ症が疑われます。嘔吐を繰り返す、緩下剤や利尿剤を大量に使用する場合、電解質異常から死に至る場合があり、専門的な治療が必要です(図3)。心療内科では個々の患者さんにあわせたテーラーメイドの治療を行っています。摂食障害治療支援センターを院内に開設していますのでそちらも参照して下さい。

不安とうつ

 内科疾患に合併した不安とうつは心療内科の適応です。身体症状を伴う不安障害に【パニック障害】があります。パニック障害では、突然心臓が苦しくなる、息が止まりそうになる、全身がふるえるなどの身体症状と共に、死ぬのではないかという強い不安感が出現するパニック発作を繰り返します。このため特定の場所を避ける(広場恐怖)ようになり、行動制限が生じ、遷延化するとうつを合併します。扁桃体の感作がその病態の中心です。  職場や学校で、あるいは対人交流での問題から抑うつ症状を起こした【うつ病】あるいは【うつ状態】であって、自殺の危険性や幻覚・妄想がない場合、心療内科の適応です。うつではしばしばインスリン抵抗性が認められ、一時的に糖尿病のコントロールを悪化させるような変化が起こります。うつでは、視床下部-下垂体-副腎皮質軸の活性化、これを抑制する海馬神経細胞の萎縮、膝下部前帯状回の過活性が生じています。  心療内科では不安やうつに対して、脳内神経伝達物質と神経細胞新生の研究に基づく薬物療法を行います。また、対人交流の調整あるいはストレス対処法の指導などを行い、症状改善をはかります。また、気分の調整のみならず、うつや不安に伴う様々な身体的変化や症状に対して診断および加療を行います。

治療法

 最新の脳科学と臨床薬理学に基づく薬物療法を行います。また、心身医学療法として自律訓練法、交流分析法などを行っています。また、認知行動療法を実施しています。更に、心身症に対する絶食療法は東北大学病院心療内科が開発した心身をリフレッシュする治療法です。絶食を10日間行いますが、これにより、ケトン栄養になってβヒドロキシ酪酸が増加し、それとともに前頭部脳波αパワーが増大し、陽性情動が生じます。この時期に心理療法を併用することにより、持続的認知行動変容に導くものです。適応は過敏性腸症候群が中心であり、禁忌があり、絶食を完遂する一定の自我強度が必要ですので、実施は慎重にしています。

過敏性腸症候群の小腸・大腸内圧

 下図の15分前にコリンエステラーゼ阻害薬のネオスチグミンを筋注。S状結腸に限局した高圧の分節運動が誘発され、同時に強い腹痛が自覚されている。小腸運動も軽度の群発収縮様の所見が見られる。このような機能異常の根底には微小炎症と神経の感作がある。過敏性腸症候群では内臓知覚も過敏になっており、増強された知覚信号が脊髄を上行して辺縁系を刺激し、ストレス応答を強めるとともに、うつ・不安を惹起する。

[caption id="attachment_11027" align="aligncenter" width="570"] 図1.過敏性腸症候群の小腸・大腸内圧[/caption]

 

食道High Resolution Manometry

 正常(下図)の食道は、飲み込んだ時に蠕動運動が上から下へ伝わり、下部にある胃と食道の接合部も蠕動の間、圧力が低下している。食道アカラシア(下図)では、飲み込んでも蠕動運動がおこらず、胃と食道のつなぎ目の圧力の低下がみられない。

[caption id="attachment_11028" align="aligncenter" width="570"] 図2.食道High Resolution Manometry[/caption]

 

摂食障害のボディ・イメージ

 神経性食欲不振症では、やせているのに、「自分は太っている」「これ以上太るのは嫌だ」という意識が強くなっている。

[caption id="attachment_11029" align="aligncenter" width="228"] 図3.摂食障害のボディ・イメージ[/caption]

► web site: http://square.umin.ac.jp/thkpsm/disease.htm

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